Тех схема Установление сервитута
Приложение 1
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Лист N __ | Всего листов __ | |||||||||||
1. Заявление в___________________ (наименование органа местного самоуправления) | 2. | 2.1. Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись __________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин. | ||||||||||
2. | Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) | |||||||||||
Кадастровый номер: | ||||||||||||
Адрес (местоположение): | ||||||||||||
Цель установления сервитута: | ||||||||||||
Срок действия сервитута: | ||||||||||||
3. | Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: | |||||||||||
Лично в администрации | ||||||||||||
Лично в МФЦ 1 | ||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||
На адрес электронной почты: | ||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Курской области | ||||||||||||
4. | Расписку в получении документов прошу: | |||||||||||
Выдать лично | Расписка получена: ____________________ (подпись заявителя) | |||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||
На адрес электронной почты: | ||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Курской области | ||||||||||||
Не направлять | ||||||||||||
5. | Заявитель: | |||||||||||
Физическое лицо | ||||||||||||
Представитель физического лица | ||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью): | ||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||
"__" ___ ___ г. | ||||||||||||
Почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты: | ||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
юридическое лицо | ||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||
ОГРН: | ИНН: | |||||||||||
страна регистрации: | дата регистрации: | номер регистрации: | ||||||||||
"__" ____ ____ г. | ||||||||||||
Почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты: | ||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
6. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л. | Копия в количестве ___ экз., на __ л. | |||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л. | Копия в количестве ___ экз., на __ л. | |||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л. | Копия в количестве ___ экз., на __ л. | |||||||||||
7. | Подпись | Дата | ||||||||||
_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | |||||||||||
8 | Отметка должностного лица, принявшего заявление, и приложенные к нему документы: | |||||||||||